Dr Andres Fernandez, Dr Lorenzo Perez, Dr Ricardo Borda
DENGUE Y EMBARAZO
1) VISION GENERAL
Antecedentes
Definiciones
Fisiopatología
Etiología
Epidemiologia
Pronostico
Educación al paciente
2) PRESENTACION
Anamnesis
Examen físico
Clasificación
3) DIAGNOSTICO
Consideraciones diagnósticas
Diagnósticos diferenciales
4) ESTUDIO
Estudios de laboratorio
Procedimientos diagnósticos invasivos
5) TRATAMIENTO
Consideraciones generales
Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
6) REFERENCIAS
1)VISION GENERAL
Antecedentes
El dengue es la más importante enfermedad viral emergente en el mundo actual. Se le encuentra en más de cien países y dos billones y medio de personas están en riesgo de padecerla[1]. Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados, asintomáticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en órganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad.
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pública debido a múltiples factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisión viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidémicos cada vez más cortos, el aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrágico y otras formas graves de la enfermedad, la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la infestación por Aedes aegypti del más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urbanización de la población por problemas de violencia en el país. Esto pone en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisión de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologías infecciosas con mayor impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública[2].
Definiciones
El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo-epidémica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico[3].
El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país. Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su período de incubación gira alrededor de los siete días. La infección que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad[4].
[1] WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. WHO. New Delhi 1999:1-28. [2] Martínez, E. Dengue. Estudos Avançados, V. 22 N. 64, p.52-33, 2008 [3]Martínez, E. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev. Panam. Salud Pública, v.20, n.1, p.60-74, 2006. [4]Guzmán MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Alvarez M, Vásquez S, et al. Epidemiologic Studies on Dengue in Santiago de Cuba, 1997 Am J Epidemiol 2000;152:793-99.
Fisiopatología
Entre la inoculación del virus por la hembra del Aedes y la aparición de los síntomas hay un lapso de tres a 14 días, en promedio siete días. Es el período de incubación de la enfermedad. Cuando el virus del dengue ingresa a la sangre del receptor, es captado sólo por el 0.01 al 1% de los macrófagos, mientras que en presencia de anticuerpos antivirus del dengue no neutralizantes el 100% de los macrófagos fagocitan al virus[1]. Este proceso es conocido como multiplicación ó reforzamiento dependiente de anticuerpos, que se presenta en otras infecciones virales y da por resultado una enfermedad más grave. Otra hipótesis asume que los virus como el Dengue tienen variaciones genéticas que le confieren mayor capacidad de invasión y de replicación[2]. Ambas hipótesis son compatibles, ya que ambas situaciones se observan durante las epidemias.
Aunque el blanco favorito del virus Dengue son los monocitos, el virus se ha encontrado en células endoteliales, encéfalo, miocardio, hígado, intestino, bazo y piel aunque otras células son potenciales hospederos del virus: los linfocitos T, las células dendríticas, las células epiteliales y los fibroblastos[3].
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia[4] y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, dando una gama de cuadros clínicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro febril inespecífico, Fiebre por Dengue ó Dengue Clásico, Dengue Hemorrágico (DH), hasta el más grave, el Síndrome de choque por Dengue (SSD)[5].El día de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, ó día cero (0), es el día crucial para el paciente: evoluciona hacia la curación ó evoluciona hacia cualquiera de las cuatro formas de Dengue Hemorrágico.
[1] Halstead SB, O’Rourke EJ. Dengue viruses and mononuclear phagocyte. I. Infection enhancement by non-neutralizing antibody. J Exp Med 1977; 146:201-217. [2] Leitmeyer KC ,Vaughn DW, Watts DM, et al. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virol 1999; 73: 4738-4747. [3] Ramos C, Sánchez C, Pando RH, et al. Dengue virus in the brain of a fatal case of hemorrhagic dengue fever. J Neurovirol 1998; 4:465-468. [4] Wang WK, Chao DY, Kao CL, et al. High levels of plasma Dengue viral load during deffervescence in patients with Dengue Hemorrhagic Fever: Implications for pathogenesis. Virology 2003;305: 330-8 [5] Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. J Infect Dis 2000; 181: 2-9
Figura 1. Esquema de la estructura del virus dengue.En: (http://alejandrofatouh.blogspot.com/2009/04/especial-dengue-dengue-y-dengue.html) Los principales mecanismos fisiopatológicos del dengue hemorrágico son: - Formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector: inducida por la invasión previa de un serotipo heterólogo del virus del dengue, pero a pesar de esto, se unen a la superficie del virión y tras su interacción, el receptor Fc (glicoproteína que se encuentra en la superficie de algunas células que contribuyen a la función protectora del sistema inmunológico como los macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células naturales asesinas e inducen a la fagocitosis o citotoxidad de los patógenos), dirigen a los virus del dengue hacia las células blanco, originando una infección potenciada[1]. - Daño celular: por acción directa del virus, induce apoptosis, necrosis y que puede afectar células como el hepatocito, células endoteliales y las neuronas. En el endotelio en especial, el daño si es que puede observarse, no es proporcional con la salida de líquido a un tercer espacio[2]. - Acción de anticuerpos contra proteínas no estructurales del virus del dengue: da como resultado una reacción cruzada contra proteínas de la coagulación como el fibrinógeno y proteínas de las células endoteliales. Hay también activación del complemento con liberación de anafilotoxinas y aumento de la permeabilidad vascular. - Lisis celular: por la activación de linfocitos T citotóxicos.
[1] United States and Canadian Academy of Pathology [internet]. EU-Canada: The University of Texas Medical Branch; Aronson J. Dengue Hemorrhagic Fever: Pathology and Pathogenesis; http: www.uscap.org/site-/98th/pdf/companion-05handout.pdf. [Actualizada 1998; consultada 30 de abril de 2012]. [2] Limonta D, Capó G, Torres G. Apoptosis in tissues from fatal dengue shock syndrome. J Clin Virol. 2007;40:50-54
Acción de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interferón gamma e interleucina I, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteración en la permeabilidad vascular que desemboca en extravasación de líquido, generando hipovolemia, estado de shock y edema pulmonar no cardiogénico. De hecho se ha demostrado que los altos niveles de estos mediadores son directamente proporcionales a la severidad del cuadro clínico[1].
- Proliferación policlonal de las células B:// es inducida por la infección del virus del dengue y conduce a una producción de IgM. Se ha detectado que existe una reacción cruzada entre los antígenos virales y moléculas plaquetarias, estos anticuerpos producen lisis e inhibición en la agregación de las mismas. La inducción de la lisis plaquetaria explica, al menos en parte, la trombocitopenia de la fase aguda que es principalmente causada por la activación del complemento[2].
Figura 2. Curso clínico del dengue En: (OPS - OMS. 2011. Lineamientos del manejo clínico de pacientes con dengue. 1ª Edición. Honduras)
[1] Levy A, Valero N, Espina L, Añez G, Arias J, Mosquera J. Increment of interleukin 6, tumour necrosis factor alpha, nitric oxide, C-reactive protein and apoptosis in dengue. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104:16-23. [2] Chiou L, Huan L, Ching-Chuan L, Tan-Ming Y, Shan-tan W, Xiang M et al. Generation of IgM anti-platelet autoantibody in dengue patients. J Med Virol 2001; 63:143-49
Etiología
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas. El Aedes albopictus se encontró en las provincias en algunas zonas en Argentina, pero no asociado a la transmisión del dengue. Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos. Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde[1]. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas. El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además algunas evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores (transmisión transovárica). Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental. Figura 3. Criterios para el diagnóstico presuntivo de dengue. En: (Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO Reunión de Expertos en la Clasificación y Manejo de casos de Dengue. Implicaciones del Estudio DENCO. WHO, Ginebra, Sep 30- Oct. 1/2008)
DENGUE EN EL EMBARAZO
En países endémicos, la mayoría de mujeres embarazadas tienen niveles detectables de anticuerpos, reportándose anticuerpos positivos en 94,7% de las gestantes. La transmisión vertical ha sido reportada entre 1,6% y 64% de las mujeres en estudios descriptivos. Sin embargo, se han identificado pocos casos en todo el mundo, lo cual puede indicar que la transmisión es rara o que el reconocimiento y el reporte son deficientes. Ahora bien, el serotipo 2 se ha asociado predominantemente con una transmisión vertical. Lo anterior se puede explicar por la alta circulación de éste o su habilidad para cruzar la barrera placentaria.
Además, el embarazo no incrementa el riesgo de contraer dengue pero la enfermedad puede ser severa en el embarazo con consecuencias devastadoras. Los síntomas en las maternas son los mismos a las no embarazadas. Igualmente, las mujeres más jóvenes están en mayor riesgo de contraer la enfermedad durante el embarazo mientras que las mayores poseen una inmunidad protectora parcial preexistente. Durante el embarazo se produce un incremento de la coagulabilidad, el conteo de plaquetas puede ser más bajo y puede ser frecuente un discreto aumento de las enzimas hepáticas. Estos hallazgos esperados pueden hacer que el diagnóstico de dengue no sea claro.
Asimismo, la hemoconcentración que ocurre en DCSA/DS podría estar enmascarada por la hemodilución normal del embarazo y todo lo anterior contribuye a que el diagnóstico se retrase. Hacer diagnóstico diferencial en pacientes con síndrome de HELLP y pensarlo ayuda en sitios endémicos de dengue, encontrándose hasta 12% de maternas con dengue y preeclampsia, e incluyendo influenza, infección por enterovirus, otros exantemas virales, malaria, leptospirosis y fiebre tifoidea.
De otra parte, el diagnóstico temprano de esta enfermedad se hace difícil por los hallazgos no específicos, el amplio diagnóstico diferencial y los cambios fisiológicos del embarazo que pueden confundir al médico. Con relación a la vía del parto, el manejo conservador es usualmente la conducta en las gestantes con dengue. En la literatura, en aquellos casos en que se documentó transmisión vertical, 20% a 44% de los bebés nacieron por cesárea, en estas pacientes así como en quienes tuvieron parto vaginal se presentaron episodios de sangrado que requirieron transfusión. Por lo tanto, en los casos de dengue severo se recomienda parto vaginal14.
Por otro lado, la mayoría de las embarazadas se recuperan sin complicaciones pero la infección en el primer trimestre puede incrementar el riesgo de aborto y parto prematuro, 12,6% según algunos reportes. El desarrollo del feto puede ser susceptible a las infecciones por el virus del dengue, especialmente durante el período crítico de organogénesis. La complicación más grave fue reportada durante el periparto con hemorragia severa y/o choque, principalmente en el caso de infecciones cercanas al término
La presencia de infección por dengue durante el embarazo adquiere mayor importancia cuando se considera que son 2 los individuos expuestos a sufrir los efectos de la infección. Se habla que las mujeres gestantes que sufren dengue tienen un riesgo estadísticamente significativo de hemorragia vaginal. Este riesgo ha sido informado por Thaythumyanon, Boussemart y carles. Existen virus que pueden transmitirse de forma vertical de la madre al hijo, algunos de ellos rubeola, citomegalovirus, HIV, entre otros, pero el virus del dengue no se ha reconocido como de transmision vertical, sin embargo algunos autores reportan pocos casos que lo confirman, este tema es muy discutido en la actualidad.
En general la hemorragia vaginal es una de las principales y graves complicaciones del dengue en el embarazo, tambien se encuentra la actividad uterina descencadenada por la infeccion en cualquier trimestre del embrazo y por lo tanto pueden aumentar el riesgo de parto prematuro y de aborto, ademas el proceso infeccioso puede ser una causa de muerte materna y es un posible factor predisponente de preeclampsia y de sufrimiento fetal, es dificl explicar las discrepancias en cuanto a los efectos del virus del dengue en el embarazo y el recien nacido que existen en los estudios, pero podria plantearse que la diferencia en los efectos puede ser el reflejo de la severidad variable de las formas clinicas de la enfermedad, determinadas a su vez por factores como la infeccion secuencial, lavirulencia de la cepa, las caracteristicas individuales de las personas, y otros factores epidemiologicos.
Epidemiologia
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico[1].
La interrupción de la transmisión del dengue en gran parte de la Región de las Américas de la OMS, fue el resultado de la campaña de erradicación del Ae. Aegypti en dicha zona, principalmente durante la década de 1960 y principios de la década de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, en América Central y América del Sur[2]. Desde entonces, la fiebre del dengue se ha propagado con brotes cíclicos que ocurren cada 3 a 5 años. El mayor brote ocurrió en 2002 en el que se notificaron más de un millón de casos.
[1] WHO. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Factsheet No 117, revised May 2008. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/) [2] PAHO. Plan continental de ampliación e intensificación del combate al Aedes aegypti. Informe de un grupo de trabajo, Caracas, Venezuela. Abril 1997. Washington, DC, Pan American Health Organization, 1997 (Document OPS/HCP/HCT/90/97, in Spanish) (http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/doc407.pdf).
De 2001 a 2007, más de 30 países de las Américas notificaron un total de 4'332.731 casos de dengue. El número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (FHD) en el mismo período fue de 106.037. El número total de muertes por dengue de 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma hemorrágica de 1,2%.
Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la región. En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos en un año durante este período.
Países andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, contribuyeron con 19% (819.466) de los casos de dengue en las Américas de 2001 a 2007. Es la subregión con el mayor número de casos notificados de fiebre hemorrágica por dengue: 58% de todos los casos (61.341) en las Américas y 306 muertes. Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%), y la mayoría de muertes por dengue se dio en Colombia (225, o 73%)[1].
Para Colombia, hasta la semana epidemiológica No. 19 de 2012 (1 de enero al 22 de mayo) se han notificado en el Sistema de Vigilancia de Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud: 18802 casos totales de dengue, 18272 casos de dengue clásico (97%) y 530 de dengue grave (3%) que a la fecha se encuentran distribuidos así:
- Probables: 13766 (75%) casos de dengue y 313 (59%) de dengue grave
- Confirmados: 4506 (25%) casos de dengue y 217 (41%) de dengue grave
- Se han reportado un total de 79 muertes probables por dengue de las cuales 11 han sido confirmadas, 42 descartadas, 23 en estudio y 3 compatibles 1 de Cartagena, 1 de Caquetá y 1 de Huila.
- La letalidad por dengue grave para Colombia esta semana es de 2,08%[1].
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados.
A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Diagnostico
Para el diagnóstico definitivo de dengue, se necesita la confirmación con pruebas virológicas y serológicas y, según la OMS, es necesario considerar las siguientes definiciones:
Diagnóstico del caso:
a. Casos sospechoso: individuo con un cuadro febril de inicio súbito, con fiebre mayor de 38° C , menor de 7 días de evolución, en quien no se puede detectar un foco evidente de infección y que presenta cefalea, mialgias, eritema o exantema, síntomas digestivos, manifestaciones de sangrado y/ó signo del torniquete positivo.
b. Caso confirmado es aquel caso sospechoso corroborado por las pruebas inmunológicas ó por aislamiento del virus en el laboratorio de referencia. En caso de epidemia, todo paciente sospechoso que resida en esa zona.
c. Caso importado es el que se presenta en un área donde no hay evidencia de transmisión ó que es área endémica, pero que en el transcurso de 3 á 14 días anteriores estuvo en un área de transmisión comprobada por el laboratorio de referencia.
d. Caso de dengue hemorrágico es el caso confirmado de dengue con trombocitopenia igual o menor de 100.000/mm 3 y manifestaciones de aumento en la permeabilidad vascular: edemas, ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, engrosamiento (por edema) de la pared de la vesícula biliar, hipoproteinemia. No se debe tomar en cuenta la ausencia del signo de torniquete, ya que puede ser negativo hasta en 60% de los casos[1], aunque una vez pasado el estado de choque se vuelve positivo.
Tampoco la variación en el hematocrito, ya que si se trata al paciente tempranamente, no presentará dichas variaciones. Del paciente con estas características se dice que padece DH grado I. Si presentara alguna evidencia de sangrado espontáneo, se denomina Grado II.
e. Choque por dengue lo presenta el paciente con DH que tiene pulso débil y rápido, presión arterial media (PAM) inferior a la mínima normal para su edad y sexo. Puede haber piel fría, húmeda, y alteración del estado mental. Cuando el estado de choque es reversible se denomina DH grado III. Cuando el pulso y la presión arterial no son detectables se habla de DH grado IV, usualmente irreversible.
f. Dengue con manifestaciones hemorrágicas inusuales la presentan pacientes con manifestaciones hemorrágicas graves en encéfalo, pulmones, aparato digestivo, aparato genital -urinario ó en piel.
g. Otras manifestaciones inusuales son: encefalopatía, Síndrome de Guillan-Barré, miocarditis, pancreatitis, insuficiencia hepática aguda, diarrea aguda, glomérulonefritis con insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico, rabdomiólisis.
Pronostico
Las complicaciones más frecuentes de dengue en el embarazo son aborto, parto pretérmino, hemorragia vaginal, preeclampsia. A nivel del feto son sufrimiento fetal agudo- estado fetal insatisfactorio, menos frecuentes son las malformaciones congénitas como fovéolas preauriculares, hemangiomas frontales y occipitales, línea simiana unilateral ó pliegue palmar, micrognatia, ectrodactilia, entre otras; retardo de crecimiento intrauterino-RCIU, bajo peso al nacer, muerte fetal y materna.
[1] Wali JP, Biswas A, Aggarwal P, et al. Validity of tourniquet test in dengue haemorrhagic fever. J Assoc Physicians India 1999;47: 203-4.
Se ha comprobado que las gestantes que desarrollan infección por dengue tiene un riesgo evidente de hemorragia vaginal, presentan con mayor frecuencia actividad uterina desencadenada por la infección en cualquier trimestre del embarazo y por ende aumentar el riesgo de parto prematuro y aborto. Además el proceso infeccioso puede ser una causa de sepsis y muerte materna y es un posible factor predisponente de preeclampsia y de sufrimiento fetal. En cuanto a los efectos del virus del dengue en el embarazo y el recién nacido van a variar de acuerdo a la severidad y forma clínica de la enfermedad determinadas a su vez por factores como la infección secuencial, la virulencia de la cepa, las características individuales de la persona y otros factores epidemiológicos que pueden tener influencia en la presentación y en la severidad de los efectos mórbidos durante la gestación14.
Educación al paciente
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención, explicando:
Que el dengue se transmite siempre por la picadura de un mosquito.
Que el mosquito pone sus huevos en lugares donde haya agua estancada.
Que los síntomas del dengue son fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves
Que si alguien tiene esos síntomas debe concurrir a un servicio de salud, donde evaluarán si pueden ser debidos a dengue.
Que el tratamiento depende de la gravedad del cuadro.
Que no existe en la actualidad una vacuna para prevenir la enfermedad.
Que las medidas de prevención son:
Evitar la picadura de mosquitos, con el uso de ropas adecuadas y de repelentes y de telas mosquiteras, espirales o tabletas repelentes en los domicilios.
El cuadro clínico de la fiebre del dengue en la mujer embarazada es muy similar al cuadro clínico que se presenta en la población general[2], manifestándose desde el primer día con fiebre, cefalea y dolor, tanto retroorbitario como osteomuscular. En el dengue hemorrágico, a lo anterior se añade el sangramiento y las petequias, que aparecen desde el primer día, siendo muy evidentes a partir del segundo día de evolución, a diferencia de la población general, donde aparece esta sintomatología a partir del quinto día[3]. La mitad de casos de dengue hemorrágico en mujeres embarazadas presenta la prueba de lazo positiva y el número de plaquetas disminuido. La prueba del lazo o de torniquete es una técnica que ofrece información sobre la fragilidad capilar, sometiendo el antebrazo del paciente a una presión intermedia entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos. Finalmente se realiza el conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un área de 6.5 centímetros cuadrados del antebrazo, dando positiva la prueba si es mayor de 20 petequias[4]. Las embarazadas con dengue clásico en el tercer trimestre tienen parto y puerperio normales; peroel dengue hemorrágico puede ocasionar restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y ocasionalmente muerte materna. En la literatura mundial son escasos, las comunicaciones que informan acerca de la transmisión vertical del dengue, por lo que es necesario considerar esta posibilidad en el recién nacido, en el caso de madres afectadas por la enfermedad; una prueba fundamental es la demostración de IgM específica en el recién nacido[5]. Por lo anterior se debe evaluar en la historia clínica:
Fecha del inicio de la fiebre.
Cantidad de ingesta por vía oral.
Búsqueda de signos de alarma.
Si existe evacuaciones líquidas (diarrea).
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letárgia, lipotimias.
Mareos, convulsiones y vértigo.
Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción).
Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue.
Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.
Caminatas en áreas boscosas y/o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea).
Comportamiento sexual desprotegido reciente, adicción a drogas (considere síndrome de seroconversión por VIH).
Examen físico
Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow.
Evaluar el estado de hidratación.
Evaluar el estado hemodinámico.
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul.
Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia > 2 cm.
Buscar exantema, petequias o signo de Herman “mar rojo con islas blancas”.
Buscar manifestaciones hemorrágicas espontaneas o provocadas.
Realice prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos y durante el choque.
[1] Organización Panamericana de la Salud, El Control de las enfermedades transmisibles, 18 edición, 2005. [2] López R, Deulofeu I, Dominguez C. Repercusión del dengue sobre el embarazo. Medisan. 2002;6(4):18-4. [3] Carles G, Peifer H, Talarmin A, Effects of Dengue Fever during pregnancy in French Guiana. Clin Infect Dis. 1999;28(3):637-40. [4] Pacheco R, Romero J. Tourniquet test as predictive of spontaneous bleeding in classic dengue (den-2) cases. Rev. costarric. salud pública v.17 n.33 San José dic. 2008 [5] Paredes C. 2012. Obstetricia: Dengue en el embarazo. Unidad académica de medicina. Universidad autónoma de Nayarit.
Dr Andres Fernandez, Dr Lorenzo Perez, Dr Ricardo Borda
DENGUE Y EMBARAZO
1) VISION GENERAL
- Antecedentes
Definiciones- Fisiopatología
- Etiología
- Epidemiologia
- Pronostico
- Educación al paciente
2) PRESENTACION- Anamnesis
- Examen físico
- Clasificación
3) DIAGNOSTICO- Consideraciones diagnósticas
- Diagnósticos diferenciales
4) ESTUDIO- Estudios de laboratorio
- Procedimientos diagnósticos invasivos
5) TRATAMIENTO- Consideraciones generales
- Tratamiento médico (Corto y largo plazo)
6) REFERENCIAS1) VISION GENERAL
El dengue es la más importante enfermedad viral emergente en el mundo actual. Se le encuentra en más de cien países y dos billones y medio de personas están en riesgo de padecerla[1]. Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados, asintomáticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en órganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad.
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pública debido a múltiples factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisión viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidémicos cada vez más cortos, el aumento en la frecuencia de brotes de dengue hemorrágico y otras formas graves de la enfermedad, la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la infestación por Aedes aegypti del más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urbanización de la población por problemas de violencia en el país. Esto pone en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisión de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologías infecciosas con mayor impacto en Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública[2].
Definiciones
El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo-epidémica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico[3].
El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país. Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su período de incubación gira alrededor de los siete días. La infección que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad[4].
[1] WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. WHO. New Delhi 1999:1-28.
[2] Martínez, E. Dengue. Estudos Avançados, V. 22 N. 64, p.52-33, 2008
[3]Martínez, E. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev. Panam. Salud Pública, v.20, n.1, p.60-74, 2006.
[4]Guzmán MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Alvarez M, Vásquez S, et al. Epidemiologic Studies on Dengue in Santiago de Cuba, 1997 Am J Epidemiol 2000;152:793-99.
Entre la inoculación del virus por la hembra del Aedes y la aparición de los síntomas hay un lapso de tres a 14 días, en promedio siete días. Es el período de incubación de la enfermedad. Cuando el virus del dengue ingresa a la sangre del receptor, es captado sólo por el 0.01 al 1% de los macrófagos, mientras que en presencia de anticuerpos antivirus del dengue no neutralizantes el 100% de los macrófagos fagocitan al virus[1]. Este proceso es conocido como multiplicación ó reforzamiento dependiente de anticuerpos, que se presenta en otras infecciones virales y da por resultado una enfermedad más grave. Otra hipótesis asume que los virus como el Dengue tienen variaciones genéticas que le confieren mayor capacidad de invasión y de replicación[2]. Ambas hipótesis son compatibles, ya que ambas situaciones se observan durante las epidemias.
Aunque el blanco favorito del virus Dengue son los monocitos, el virus se ha encontrado en células endoteliales, encéfalo, miocardio, hígado, intestino, bazo y piel aunque otras células son potenciales hospederos del virus: los linfocitos T, las células dendríticas, las células epiteliales y los fibroblastos[3].
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia[4] y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, dando una gama de cuadros clínicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro febril inespecífico, Fiebre por Dengue ó Dengue Clásico, Dengue Hemorrágico (DH), hasta el más grave, el Síndrome de choque por Dengue (SSD)[5].El día de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, ó día cero (0), es el día crucial para el paciente: evoluciona hacia la curación ó evoluciona hacia cualquiera de las cuatro formas de Dengue Hemorrágico.
[1] Halstead SB, O’Rourke EJ. Dengue viruses and mononuclear phagocyte. I. Infection enhancement by non-neutralizing antibody. J Exp Med 1977; 146:201-217.
[2] Leitmeyer KC ,Vaughn DW, Watts DM, et al. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virol 1999; 73: 4738-4747.
[3] Ramos C, Sánchez C, Pando RH, et al. Dengue virus in the brain of a fatal case of hemorrhagic dengue fever. J Neurovirol 1998; 4:465-468.
[4] Wang WK, Chao DY, Kao CL, et al. High levels of plasma Dengue viral load during deffervescence in patients with Dengue Hemorrhagic Fever: Implications for pathogenesis. Virology 2003;305: 330-8
[5] Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. J Infect Dis 2000; 181: 2-9
Figura 1.
Esquema de la estructura del virus dengue.En: (http://alejandrofatouh.blogspot.com/2009/04/especial-dengue-dengue-y-dengue.html)
Los principales mecanismos fisiopatológicos del dengue hemorrágico son:
- Formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector: inducida por la invasión previa de un serotipo heterólogo del virus del dengue, pero a pesar de esto, se unen a la superficie del virión y tras su interacción, el receptor Fc (glicoproteína que se encuentra en la superficie de algunas células que contribuyen a la función protectora del sistema inmunológico como los macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células naturales asesinas e inducen a la fagocitosis o citotoxidad de los patógenos), dirigen a los virus del dengue hacia las células blanco, originando una infección potenciada[1].
- Daño celular: por acción directa del virus, induce apoptosis, necrosis y que puede afectar células como el hepatocito, células endoteliales y las neuronas. En el endotelio en especial, el daño si es que puede observarse, no es proporcional con la salida de líquido a un tercer espacio[2].
- Acción de anticuerpos contra proteínas no estructurales del virus del dengue: da como resultado una reacción cruzada contra proteínas de la coagulación como el fibrinógeno y proteínas de las células endoteliales. Hay también activación del complemento con liberación de anafilotoxinas y aumento de la permeabilidad vascular.
- Lisis celular: por la activación de linfocitos T citotóxicos.
[1] United States and Canadian Academy of Pathology [internet]. EU-Canada: The University of Texas Medical Branch; Aronson J. Dengue Hemorrhagic Fever: Pathology and Pathogenesis; http: www.uscap.org/site-/98th/pdf/companion-05handout.pdf. [Actualizada 1998; consultada 30 de abril de 2012].
[2] Limonta D, Capó G, Torres G. Apoptosis in tissues from fatal dengue shock syndrome. J Clin Virol. 2007;40:50-54
Acción de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interferón gamma e interleucina I, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteración en la permeabilidad vascular que desemboca en extravasación de líquido, generando hipovolemia, estado de shock y edema pulmonar no cardiogénico. De hecho se ha demostrado que los altos niveles de estos mediadores son directamente proporcionales a la severidad del cuadro clínico[1].
- Proliferación policlonal de las células B:// es inducida por la infección del virus del dengue y conduce a una producción de IgM. Se ha detectado que existe una reacción cruzada entre los antígenos virales y moléculas plaquetarias, estos anticuerpos producen lisis e inhibición en la agregación de las mismas. La inducción de la lisis plaquetaria explica, al menos en parte, la trombocitopenia de la fase aguda que es principalmente causada por la activación del complemento[2].
Figura 2.
Curso clínico del dengue
En: (OPS - OMS. 2011. Lineamientos del manejo clínico de pacientes con dengue. 1ª Edición. Honduras)
[1] Levy A, Valero N, Espina L, Añez G, Arias J, Mosquera J. Increment of interleukin 6, tumour necrosis factor alpha, nitric oxide, C-reactive protein and apoptosis in dengue. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104:16-23.
[2] Chiou L, Huan L, Ching-Chuan L, Tan-Ming Y, Shan-tan W, Xiang M et al. Generation of IgM anti-platelet autoantibody in dengue patients. J Med Virol 2001; 63:143-49
- Etiología
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas.El Aedes albopictus se encontró en las provincias en algunas zonas en Argentina, pero no asociado a la transmisión del dengue. Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos. Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde[1].
En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas. El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además algunas evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores (transmisión transovárica).
Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.
Figura 3.
Criterios para el diagnóstico presuntivo de dengue.
En: (Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO Reunión de Expertos en la Clasificación y Manejo de casos de Dengue. Implicaciones del Estudio DENCO. WHO, Ginebra, Sep 30- Oct. 1/2008)
DENGUE EN EL EMBARAZO
En países endémicos, la mayoría de mujeres embarazadas tienen niveles detectables de anticuerpos, reportándose anticuerpos positivos en 94,7% de las gestantes. La transmisión vertical ha sido reportada entre 1,6% y 64% de las mujeres en estudios descriptivos. Sin embargo, se han identificado pocos casos en todo el mundo, lo cual puede indicar que la transmisión es rara o que el reconocimiento y el reporte son deficientes. Ahora bien, el serotipo 2 se ha asociado predominantemente con una transmisión vertical. Lo anterior se puede explicar por la alta circulación de éste o su habilidad para cruzar la barrera placentaria.
Además, el embarazo no incrementa el riesgo de contraer dengue pero la enfermedad puede ser severa en el embarazo con consecuencias devastadoras. Los síntomas en las maternas son los mismos a las no embarazadas. Igualmente, las mujeres más jóvenes están en mayor riesgo de contraer la enfermedad durante el embarazo mientras que las mayores poseen una inmunidad protectora parcial preexistente. Durante el embarazo se produce un incremento de la coagulabilidad, el conteo de plaquetas puede ser más bajo y puede ser frecuente un discreto aumento de las enzimas hepáticas. Estos hallazgos esperados pueden hacer que el diagnóstico de dengue no sea claro.
Asimismo, la hemoconcentración que ocurre en DCSA/DS podría estar enmascarada por la hemodilución normal del embarazo y todo lo anterior contribuye a que el diagnóstico se retrase. Hacer diagnóstico diferencial en pacientes con síndrome de HELLP y pensarlo ayuda en sitios endémicos de dengue, encontrándose hasta 12% de maternas con dengue y preeclampsia, e incluyendo influenza, infección por enterovirus, otros exantemas virales, malaria, leptospirosis y fiebre tifoidea.
De otra parte, el diagnóstico temprano de esta enfermedad se hace difícil por los hallazgos no específicos, el amplio diagnóstico diferencial y los cambios fisiológicos del embarazo que pueden confundir al médico. Con relación a la vía del parto, el manejo conservador es usualmente la conducta en las gestantes con dengue. En la literatura, en aquellos casos en que se documentó transmisión vertical, 20% a 44% de los bebés nacieron por cesárea, en estas pacientes así como en quienes tuvieron parto vaginal se presentaron episodios de sangrado que requirieron transfusión. Por lo tanto, en los casos de dengue severo se recomienda parto vaginal14.
Por otro lado, la mayoría de las embarazadas se recuperan sin complicaciones pero la infección en el primer trimestre puede incrementar el riesgo de aborto y parto prematuro, 12,6% según algunos reportes. El desarrollo del feto puede ser susceptible a las infecciones por el virus del dengue, especialmente durante el período crítico de organogénesis. La complicación más grave fue reportada durante el periparto con hemorragia severa y/o choque, principalmente en el caso de infecciones cercanas al término
La presencia de infección por dengue durante el embarazo adquiere mayor importancia cuando se considera que son 2 los individuos expuestos a sufrir los efectos de la infección. Se habla que las mujeres gestantes que sufren dengue tienen un riesgo estadísticamente significativo de hemorragia vaginal. Este riesgo ha sido informado por Thaythumyanon, Boussemart y carles. Existen virus que pueden transmitirse de forma vertical de la madre al hijo, algunos de ellos rubeola, citomegalovirus, HIV, entre otros, pero el virus del dengue no se ha reconocido como de transmision vertical, sin embargo algunos autores reportan pocos casos que lo confirman, este tema es muy discutido en la actualidad.
En general la hemorragia vaginal es una de las principales y graves complicaciones del dengue en el embarazo, tambien se encuentra la actividad uterina descencadenada por la infeccion en cualquier trimestre del embrazo y por lo tanto pueden aumentar el riesgo de parto prematuro y de aborto, ademas el proceso infeccioso puede ser una causa de muerte materna y es un posible factor predisponente de preeclampsia y de sufrimiento fetal, es dificl explicar las discrepancias en cuanto a los efectos del virus del dengue en el embarazo y el recien nacido que existen en los estudios, pero podria plantearse que la diferencia en los efectos puede ser el reflejo de la severidad variable de las formas clinicas de la enfermedad, determinadas a su vez por factores como la infeccion secuencial, lavirulencia de la cepa, las caracteristicas individuales de las personas, y otros factores epidemiologicos.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico[1].
La interrupción de la transmisión del dengue en gran parte de la Región de las Américas de la OMS, fue el resultado de la campaña de erradicación del Ae. Aegypti en dicha zona, principalmente durante la década de 1960 y principios de la década de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, en América Central y América del Sur[2]. Desde entonces, la fiebre del dengue se ha propagado con brotes cíclicos que ocurren cada 3 a 5 años. El mayor brote ocurrió en 2002 en el que se notificaron más de un millón de casos.
[1] WHO. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Factsheet No 117, revised May 2008. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/)
[2] PAHO. Plan continental de ampliación e intensificación del combate al Aedes aegypti. Informe de un grupo de trabajo, Caracas, Venezuela. Abril 1997. Washington, DC, Pan American Health Organization, 1997 (Document OPS/HCP/HCT/90/97, in Spanish) (http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/doc407.pdf).
De 2001 a 2007, más de 30 países de las Américas notificaron un total de 4'332.731 casos de dengue. El número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (FHD) en el mismo período fue de 106.037. El número total de muertes por dengue de 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma hemorrágica de 1,2%.
Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la región. En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos en un año durante este período.
Países andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, contribuyeron con 19% (819.466) de los casos de dengue en las Américas de 2001 a 2007. Es la subregión con el mayor número de casos notificados de fiebre hemorrágica por dengue: 58% de todos los casos (61.341) en las Américas y 306 muertes. Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%), y la mayoría de muertes por dengue se dio en Colombia (225, o 73%)[1].
Figura 4.
Distribución global del dengue 2011.
(http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_ITHRiskMap.png)
Para Colombia, hasta la semana epidemiológica No. 19 de 2012 (1 de enero al 22 de mayo) se han notificado en el Sistema de Vigilancia de Salud Pública (SIVIGILA) del Instituto Nacional de Salud: 18802 casos totales de dengue, 18272 casos de dengue clásico (97%) y 530 de dengue grave (3%) que a la fecha se encuentran distribuidos así:
- Probables: 13766 (75%) casos de dengue y 313 (59%) de dengue grave
- Confirmados: 4506 (25%) casos de dengue y 217 (41%) de dengue grave
- Se han reportado un total de 79 muertes probables por dengue de las cuales 11 han sido confirmadas, 42 descartadas, 23 en estudio y 3 compatibles 1 de Cartagena, 1 de Caquetá y 1 de Huila.
- La letalidad por dengue grave para Colombia esta semana es de 2,08%[1].
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados.
A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Para el diagnóstico definitivo de dengue, se necesita la confirmación con pruebas virológicas y serológicas y, según la OMS, es necesario considerar las siguientes definiciones:
Diagnóstico del caso:
a. Casos sospechoso: individuo con un cuadro febril de inicio súbito, con fiebre mayor de 38° C , menor de 7 días de evolución, en quien no se puede detectar un foco evidente de infección y que presenta cefalea, mialgias, eritema o exantema, síntomas digestivos, manifestaciones de sangrado y/ó signo del torniquete positivo.
b. Caso confirmado es aquel caso sospechoso corroborado por las pruebas inmunológicas ó por aislamiento del virus en el laboratorio de referencia. En caso de epidemia, todo paciente sospechoso que resida en esa zona.
c. Caso importado es el que se presenta en un área donde no hay evidencia de transmisión ó que es área endémica, pero que en el transcurso de 3 á 14 días anteriores estuvo en un área de transmisión comprobada por el laboratorio de referencia.
d. Caso de dengue hemorrágico es el caso confirmado de dengue con trombocitopenia igual o menor de 100.000/mm 3 y manifestaciones de aumento en la permeabilidad vascular: edemas, ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, engrosamiento (por edema) de la pared de la vesícula biliar, hipoproteinemia. No se debe tomar en cuenta la ausencia del signo de torniquete, ya que puede ser negativo hasta en 60% de los casos[1], aunque una vez pasado el estado de choque se vuelve positivo.
Tampoco la variación en el hematocrito, ya que si se trata al paciente tempranamente, no presentará dichas variaciones. Del paciente con estas características se dice que padece DH grado I. Si presentara alguna evidencia de sangrado espontáneo, se denomina Grado II.
e. Choque por dengue lo presenta el paciente con DH que tiene pulso débil y rápido, presión arterial media (PAM) inferior a la mínima normal para su edad y sexo. Puede haber piel fría, húmeda, y alteración del estado mental. Cuando el estado de choque es reversible se denomina DH grado III. Cuando el pulso y la presión arterial no son detectables se habla de DH grado IV, usualmente irreversible.
f. Dengue con manifestaciones hemorrágicas inusuales la presentan pacientes con manifestaciones hemorrágicas graves en encéfalo, pulmones, aparato digestivo, aparato genital -urinario ó en piel.
g. Otras manifestaciones inusuales son: encefalopatía, Síndrome de Guillan-Barré, miocarditis, pancreatitis, insuficiencia hepática aguda, diarrea aguda, glomérulonefritis con insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico, rabdomiólisis.
Las complicaciones más frecuentes de dengue en el embarazo son aborto, parto pretérmino, hemorragia vaginal, preeclampsia. A nivel del feto son sufrimiento fetal agudo- estado fetal insatisfactorio, menos frecuentes son las malformaciones congénitas como fovéolas preauriculares, hemangiomas frontales y occipitales, línea simiana unilateral ó pliegue palmar, micrognatia, ectrodactilia, entre otras; retardo de crecimiento intrauterino-RCIU, bajo peso al nacer, muerte fetal y materna.
[1] Wali JP, Biswas A, Aggarwal P, et al. Validity of tourniquet test in dengue haemorrhagic fever. J Assoc Physicians India 1999;47: 203-4.
[1] OPS/OMS. 2012. Boletín No. 19 de vigilancia epidemia por dengue en Colombia. En: http://new.paho.org/COL/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=751&Itemid=468
Se ha comprobado que las gestantes que desarrollan infección por dengue tiene un riesgo evidente de hemorragia vaginal, presentan con mayor frecuencia actividad uterina desencadenada por la infección en cualquier trimestre del embarazo y por ende aumentar el riesgo de parto prematuro y aborto. Además el proceso infeccioso puede ser una causa de sepsis y muerte materna y es un posible factor predisponente de preeclampsia y de sufrimiento fetal.
En cuanto a los efectos del virus del dengue en el embarazo y el recién nacido van a variar de acuerdo a la severidad y forma clínica de la enfermedad determinadas a su vez por factores como la infección secuencial, la virulencia de la cepa, las características individuales de la persona y otros factores epidemiológicos que pueden tener influencia en la presentación y en la severidad de los efectos mórbidos durante la gestación14.
- Educación al paciente
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención, explicando:- Que el dengue se transmite siempre por la picadura de un mosquito.
- Que el mosquito pone sus huevos en lugares donde haya agua estancada.
- Que los síntomas del dengue son fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves
- Que si alguien tiene esos síntomas debe concurrir a un servicio de salud, donde evaluarán si pueden ser debidos a dengue.
- Que el tratamiento depende de la gravedad del cuadro.
- Que no existe en la actualidad una vacuna para prevenir la enfermedad.
- Que las medidas de prevención son:
- Evitar la picadura de mosquitos, con el uso de ropas adecuadas y de repelentes y de telas mosquiteras, espirales o tabletas repelentes en los domicilios.
- Controlar la proliferación de mosquitos.[1]
2) PRESENTACION- Anamnesis
El cuadro clínico de la fiebre del dengue en la mujer embarazada es muy similar al cuadro clínico que se presenta en la población general[2], manifestándose desde el primer día con fiebre, cefalea y dolor, tanto retroorbitario como osteomuscular. En el dengue hemorrágico, a lo anterior se añade el sangramiento y las petequias, que aparecen desde el primer día, siendo muy evidentes a partir del segundo día de evolución, a diferencia de la población general, donde aparece esta sintomatología a partir del quinto día[3].La mitad de casos de dengue hemorrágico en mujeres embarazadas presenta la prueba de lazo positiva y el número de plaquetas disminuido.
La prueba del lazo o de torniquete es una técnica que ofrece información sobre la fragilidad capilar, sometiendo el antebrazo del paciente a una presión intermedia entre la sistólica y la diastólica durante 5 minutos. Finalmente se realiza el conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un área de 6.5 centímetros cuadrados del antebrazo, dando positiva la prueba si es mayor de 20 petequias[4].
Las embarazadas con dengue clásico en el tercer trimestre tienen parto y puerperio normales; peroel dengue hemorrágico puede ocasionar restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo trimestre y ocasionalmente muerte materna. En la literatura mundial son escasos, las comunicaciones que informan acerca de la transmisión vertical del dengue, por lo que es necesario considerar esta posibilidad en el recién nacido, en el caso de madres afectadas por la enfermedad; una prueba fundamental es la demostración de IgM específica en el recién nacido[5].
Por lo anterior se debe evaluar en la historia clínica:
[1] Organización Panamericana de la Salud, El Control de las enfermedades transmisibles, 18 edición, 2005.
[2] López R, Deulofeu I, Dominguez C. Repercusión del dengue sobre el embarazo. Medisan. 2002;6(4):18-4.
[3] Carles G, Peifer H, Talarmin A, Effects of Dengue Fever during pregnancy in French Guiana. Clin Infect Dis. 1999;28(3):637-40.
[4] Pacheco R, Romero J. Tourniquet test as predictive of spontaneous bleeding in classic dengue (den-2) cases. Rev. costarric. salud pública v.17 n.33 San José dic. 2008
[5] Paredes C. 2012. Obstetricia: Dengue en el embarazo. Unidad académica de medicina. Universidad autónoma de Nayarit.